Kinderärzte
An der Raumfabrik
Abb.: Ergebnis einer Befragung von 100 Eltern, wie sie die von mir durchgeführte MUS
für ihr Kind empfanden (04.08.2000 -10.07.2002).
Danach wurde die Durchführung der MUS nochmals optimert.
Die Miktionsurosonographie ist eine Ultraschalluntersuchung, mit der man feststellen kann, ob ein vesicoureteraler Reflux vorliegt. Das heißt, es wird überprüft, ob Urin aus der Harnblase über den Harnleiter in die Niere zurück fließt (vesicoureteraler Reflux).
Dieser vesicoureterale Reflux (VUR) tritt häufig im Kindesalter auf. Vor allem im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen kann er zu Nierenschädigungen führen. Früherkennung und rechtzeitige Behandlung sind deshalb wichtig.
Wann ist eine Miktionsurosonographie nötig?
Eine Miktionsurosonographie sollte nach der ersten fieberhaften Harnwegsinfektion durchgeführt werden, unabhängig vom Geschlecht (siehe Abschnitt 5.1.3 und Tab. 6:LeitlinienConsensusempfehlungen Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kindesalter).
Fieber bei einer Harnwegsinfektion bedeutet, dass in der Regel die Nieren mitbetroffen sind und damit die Frage besteht, ob infizierter Urin aus der Harnblase in das Nierenbecken zurückfließen kann.
Bei nicht fieberhaften Harnwegsinfektionen gibt es keine genauen Richtlinien. Treten jedoch gehäuft nicht fieberhafte Harnwegsinfektionen auf, so möchte man irgendwann doch wissen, ob die Nieren durch einen vesicoureteralen Reflux gefährdet sein können und in der Regel setzt man die Grenze zur Durchführung einer Miktionsurosonographie bei der vierten nicht fieberhaften Harnwegsinfektion an.
Um zu überprüfen, ob ein vesicoureteraler Reflux vorliegt, gibt es drei Möglichkeiten:
Die Miktionsurosonographie (MUS), eine Ultraschalluntersuchung, bei der mit dem Ultraschall unter Zuhilfenahme von Kontrastmitteln überprüft werden kann, ob ein vesicoureteraler Reflux vorliegt.
Vorteil: keine Strahlenbelastung
Nachteil: Darstellung der Harnröhre (Urethra) ist nicht möglich. Daher muss vor Durchführung der Untersuchung bei männlichen Patienten geklärt werden, ob ein Verdacht auf Harnröhrenklappen (posteriore Urethralklappen) vorliegt. Liegt kein Verdacht auf das Vorliegen von posterioren Urethralklappen vor, kann die Untersuchung mittels Ultraschall durchgeführt werden, besteht der Verdacht, dass posteriore Urethralklappen vorliegen könnten, muss die Untersuchung radiologisch erfolgen.
Die Miktionszystourethrographie (MCU) ist das zurzeit am häufigsten angewandte radiologische Verfahren, um einen vesicoureteralen Reflux mittels Röntgenuntersuchung abzuklären.
Vorteil: auch die Harnröhre kann bei der Fragestellung, ob posteriore Urethralklappen bei männlichen Patienten vorliegen, dargestellt werden.
Nachteil: Strahlenbelastung! Insbesondere bei Mädchen liegen die Eierstöcke im direkten Strahlengang.
Radionuclidzystoraphie, ein Verfahren, das in Deutschland nur sehr selten zur Anwendung kommt, hier wird ein vesicoureteraler Reflux dadurch überprüft, dass man ein radioaktiv markiertes Kontrastmittel in die Harnblase einbringt und dann schaut, ob dieses in die Nieren zurückläuft.
Vorteil: geringe Strahlenbelastung
Nachteil: schlechte morphologische Darstellung, eine Graduierung, das heißt, eine Einteilung des vesicoureteralen Refluxes in Schweregrade, ist nicht möglich.
Die Empfindlichkeit (Sensitivität) der Überprüfung mittels Ultraschall ist etwas größer als die Sensitivität der Überprüfung mittels Röntgenuntersuchung, die Ultraschalluntersuchung ist also der Röntgenuntersuchung überlegen. Allerdings sind die Unterschiede der Sensitivität zwischen allen drei Verfahren nur gering wenn nur 1 Zyklus, d.h. eine Blasenfüllung und Miktion beobachtet wird (siehe auch weiter unten unter “Statistische Hinweise zur Aussagefähigkeit...“) (siehe auch Abschnitt 5.1.3 letzter Absatz: Leitlinien Consensusempfehlungen Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kindesalter oder Artikel von K Darge).
Ich führe seit 1990 die Refluxüberprüfung mittels Ultraschall durch und habe mittlerweile mehr als 1500 Untersuchungen selbst durchgeführt.
Ich verwendete zunächst zur Refluxüberprüfung eine physiologische Kochsalzlösung und Luft.
Von 1997 bis 2011 verwendete ich zur Refluxüberprüfung das Ultraschall-Kontrastmittel Levovist®, das für diese Anwendung bei Kindern als bis dahin einziges Ultraschallkontrastmittel zugelassen war. Aus Gründen der Rentabilität wurde im Juli 2011 die Produktion dieses bis dahin einzigen, auch für Kinder zugelassenen Kontrastmittels der Firma Bayer eingestellt.
Seit Ende 2011 verwende ich daher als Kontrastmittel SonoVue®, das seit August 2017 eine Zulassung für die Anwendung an Kindern hat. Seit 2001 ist es schon für die Anwendung bei Erwachsenen zugelassen, wird dabei sogar intravenös appliziert wird und bis Sept. 2009 wurde es bei mehr als 1,2 Millionen Patienten bisher angewendet. Es liegen auch klinische Studien vor, die die Anwendung bei Kindern zur Diagnose eines vesicoureteralen Refluxes beschreiben [17].
Mit diesem Ultraschall-Kontrastmittel sind die genausten Ergebnisse zu erzielen. Die Genauigkeit (Sensitivität) kann noch dadurch erhöht werden, wenn man zusätzlich noch die Miktion unter Farbkodierung (farbkodierte Dopplersonographie) nach Gabe von SonoVue® beobachtet. SonoVue® wird über einen dünnen Blasenkatheter in die Harnblase gegeben und macht den Harn vorübergehend für den Ultraschall sichtbar und bei Farbkodierung sogar in äußerst geringen Konzentrationen.
SonoVue® besteht aus 8 µl Schwefelhexafluorid Mikrobläschen, die für den Ultraschall sichtbar sind, insbesondere, wenn man diesen farbkodiert durchführt.
Nebenwirkungen sind bei der Anwendung von SonoVue® nicht zu erwarten, da SonoVue® nicht in den Blutkreislauf gelangt und selbst dann treten Nebenwirkungen nur selten auf und sind vorübergehender Natur.
Untersuchungsablauf:
Als erstes wird ein dünner Katheter in die Blase eingeführt und die Blase wird vollständig entleert.
Dann wir eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchgeführt.
Anschließend wird die Harnblase mit physiologischer Kochsalzlösung über den Katheter gefüllt und SonoVue® wird zusätzlich in die Harnblase gegeben. Zur Refluxüberprüfung werden dann während 1-6 (in der Regel 3) Blasenfüllungen und Blasenentleerungen die Nieren (in der Regel farbkodiert) beobachtet. Einen Reflux erkennt man dann am Übertritt des Kontrastmittels in das Nierenbecken (immer farbkodiert). Um die Genauigkeit der Untersuchung zu steigern, beobachte ich in der Regel drei bis fünf Füllungsphasen und Miktionen. Nur in seltenen Ausnahmefällen fülle ich die Harnblase anschließend noch 2 x mit Luft und beobachte nach zwei weiteren Blasenentleerungen, ob Luft in die Nierenbecken gelangt ist.
Um Ihrem Kind die Angst vor der Untersuchung zu nehmen und sie für Ihr Kind angenehmer zu gestalten, ist es ratsam, Ihrem Kind 10 Minuten vor der Untersuchung ein beruhigendes Medikament (Dormicum®) in die Nase zu geben. Ihr Kind wird dann diese Untersuchung weniger unangenehm empfinden oder sich auch möglicherweise gar nicht mehr an die Untersuchung erinnern.
Da Dormikum® bei Gabe in die Nase brennt, habe ich die Untersuchung dadurch optimiert, dass die Nasenschleimhäute der Kinder vor der Gabe von Dormicum® mit einem lokalen Betäubungsmittel im Form eines Sprays schmerzunempfindlich gemacht werden.
Wenn Ihr Kind mit Dormicum® sediert wird, ist es noch zwei Stunden nach der Untersuchung müde, unaufmerksam, in der Koordination eingeschränkt und damit erhöht unfallgefährdet. Sie sollen daher zwei Stunden nach der Untersuchung Ihr Kind im Körperkontakt behalten um Unfälle zu vermeiden.
Weitere Nebenwirkungen treten bei Anwendung von Dormicum®, wenn man es über Nase gibt nur selten auf.
Ich selbst habe bei einer Befragung von 100 Eltern zwischen August 2000 und Juli 2002 außer maximal 3 Stunden andauernder Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen keine nennenswerten Nebenwirkungen registrieren können.
Auch bei Gabe über Vene, wie dies vor Narkosen der Fall ist, sind die Nebenwirkungen selten (Kopfschmerzen 1,3%, Schluckauf 3,9%, Übelkeit 2,8%, Erbrechen 2,6%, Hustenreiz 1,3%). In weniger als 1% traten eine Beeinträchtigung der Atmung, Herzrhythmusstörungen, Speichelfluss, Nesselsucht oder in Einzelfällen zerebrale Krampfanfälle auf. Manche Patienten können sich nicht mehr an Ereignisse erinnern, die kurz vor der Gabe von Dormicum® stattfanden. Alle diese Angaben über die Nebenwirkungen von Dormicum® sind bezogen auf die Gabe von Dormicum® über die Vene vor Narkosen. Wie schon betont sind bei Gabe in die Nase geringere Nebenwirkungsraten zu erwarten.
Dormicum® wird routinemäßig bei fast allen Kindern und Erwachsenen vor Narkosen gegeben, ein häufig angewendetes Medikament also.
Dormikum® ist für Säuglinge allerdings erst ab dem 5. Lebensmonat zugelassen.
Auch bei sorgfältiger Desinfektion und Einhaltung aller Sterilitätsregeln ist das Legen eines Blasenkatheters immer mit dem Risiko einer Infektion behaftet (bei meinen bisherigen Untersuchungen in einer Häufigkeit von etwa einer Infektion auf 250 Untersuchungen).
Die geringe Häufigkeit rechtfertigt meiner Ansicht nach keine generelle antibiotische Therapie, aber Sie sollten den Urin Ihres Kindes etwa 3 Tage nach der Untersuchung bei Ihrem Kinderarzt untersuchen lassen oder, wenn Fieber auftritt, schon früher.
Damit Ihr Kind nicht völlig entkleidet die Untersuchung erleben muss, andererseits aber das Unterhemd nass werden kann, bringen Sie doch bitte ein trockenes Unterhemd zur Untersuchung mit.
Um Schmerzen zu verhindern, sollten Sie Ihrem Kind eine Stunde vor der Untersuchung Ibuprofen Saft 10mg/kg geben, bei Kindern, die jünger als 3 Monate sind, Paracetamol Saft 15mg/kg.
Statistische Hinweise zur Aussagefähigkeit der Methode der sonographischen Überprüfung auf das Vorliegen eines vesicoureteralen Refluxes (VUR).
Interessant insbesondere für Patienten, bei denen kein VUR nachgewiesen werden konnte.
1. Aussagefähigkeit der sonographischen Refluxüberprüfung (MUS) im Vergleich zur radiologischen Refluxüberprüfung (MCU).
Zur statistischen Berechnung der Sensitivität wurde das MCU als Referenzmethode herangezogen.
a) Flüssigkeit (NaCl 0.9%)
Sensitivität im Vergleich zum MCU 71 – 100 % [ 3, 7, 17]
b) Luft
Sensitivität im Vergleich zum MCU 87 – 100 % [1, 2, 17]
c) Levovist®
Sensitivität im Vergleich zum MCU 92 – 100 % [4, 5, 6, 10]
In vielen Fällen war die sonographische Refluxüberprüfung sensitiver als das MCU.
So fanden beispielsweise Siamplis et al. [17] sonographisch mit Luft einen VUR in 19 von 176 Nieren-Ureter-Einheiten (NUE) und im MCU einen VUR in 18 von 176 NUE. Insgesamt war der Refluxnachweis sonographisch mit Luft 4 x positiv und radiologisch (MCU) negativ.
Auch bezüglich der sonographischen Refluxüberprüfung mit Levovist® war diese sensitiver als das MCU. Berrocal et al.
[4] untersuchten 440 NUE und konnten bei 123 NUE einen VUR mit Levovist® nachweisen aber sie fanden nur bei 104 NUE einen VUR mit der MCU. Darge et al. [5] konnten bei 226 NUE einen VUR 15 x nur mit Levovist® nachweisen, 3 x Nachweis des VUR nur im MCU.
2. Vergleich der sonographischen Untersuchungsmethoden ( Flüssigkeit, Luft, Levovist®)
untereinander (eigene Untersuchungen an 600 NUE) [13]
*Die Sensitivität der Luft MUS lässt sich auf 86 % steigern, wenn man die Luft MUS nur bei Patienten durchführt, die eine
geringe Dilatation der Nierenbecken unter Miktion mit Flüssigkeit aufweisen.
D.h. umso mehr Methoden man bei der sonographischen Refluxüberprüfung miteinander kombiniert, umso höher ist die Sensitivität.
Führt man also bei gering dilatierten Nierenbecken unter Miktion mit Flüssigkeit eine Refluxüberprüfung nur mit Flüssigkeit und Luft durch, beträgt die Sensitivität mindestens 94 %[13].
3. Die Fehlerquelle des nur intermittierend auftretenden VUR muss immer bedacht werden!
Bei zwei Refluxüberprüfungen, die hintereinander durchgeführt wurden, wird in der Literatur beschrieben, dass ein intermittierender Reflux in einer Häufigkeit von 4 – 12 % auftritt [8, 11, 12]. In einer eigenen Untersuchung mit zyklischen Untersuchungen (wiederholte Blasenfüllungen und Entleerungen), im Durchschnitt in 3,5 Zyklen, zeigte sich, dass ein intermittierender Reflux in einer Häufigkeit von 32,5% - 35% auftritt [15, 16].
Da bei der sonographischen Refluxüberprüfung bei mir in der Regel mindestens drei aussagefähige Füllungsphasen und Miktionen (Zyklen) beobachtet werden, ist die Sensitivität bei mir mindestens 95,7%, bei 5 Zyklen 100% [14, 15, 16].
Zusammenfassung
Die Sensitivität der sonographischen Refluxüberprüfung (MUS) ist höher als bei der radiologischen Refluxüberprüfung (MCU).
Bei zyklischen Untersuchungen farbcodiert mit dem Ultraschallkontrastmittel SonoVue® ist die Sensitivität der Refluxüberprüfung nach eigenen Untersuchungen bei 1 Zyklus = 88,6%, bei 2 Zyklen = 86,4%, bei 3 Zyklen = 95,7%, bei 4 Zyklen = 98,8% und bei 5 Zyklen 100% [16].
Das Risiko einen intermittierenden Reflux zu übersehen ist bei mir, da ich in der Regel mindestens drei aussagefähige Füllungen und Miktionen (Zyklen) betrachte, unter 4 %.
Wenn bei der sonographischen Refluxüberprüfung kein VUR nachgewiesen wurde, ist Aufgrund der statistischen Restunsicherheit allen Patienten zu empfehlen, bei Fieber immer am ersten Fiebertag auch weiterhin den Urin kontrollieren zu lassen, und bei erneuter Pyelonephritis ist zu überlegen, ob eine nochmalige Refluxüberprüfung sinnvoll ist, oder ob andere Ursachen (z.B. Ektopie) vorliegen.
Literatur:
1. Alzen G, Wildberger JE, Ferris EJ, Günther RW (1994)
Sonographic detection of vesicoureteral reflux with air: a new method.
Eur. Radiol. 4: 142-145
2. Alzen G, Wildberger JE, Müller-Leisse C, Deutz FJ (1994)
Sonographisches Screening des vesico-uretero-renalen Refluxes.
Klin. Pädiatr. 206: 178-180
3. Balbay MD, Özsan Ö, Özbek E, Özkan S, Günes A (1988)
Comparison of screening of vesicoureteral reflux with renal ultrasound and voiding
cystourethrography.
Intl Urol Nephrol 30: 263-266
4. Berrocal T, Gaya F, Arjonilla A, Lonergan GJ (2001)
Vesicoureteral Reflux : Diagnosis and Grading with Echo-enhanced Cystosonography
versus Voiding Cystourethrography
5. Darge K, Dütting T, Zieger B, Rohrschneider W, Tröger J (1998)
Diagnostik des vesicoureteralen Refluxes mit der echoverstärkten
Miktionsurosonographie.
Radiologe 38: 405-409
6. Darge K, Troeger J, Duetting T, Zieger B, Rohrschneider W, Moehring K, Weber C,
Toenshoff B (1999)
Reflux in young patients: comparison of voiding US of the bladder and retrovesical
space with echo enhancement versus voiding cystourethrography for diagnosis.
Radiology 210: 201-207
7. Hofmann V, Beyer HJ (1985)
Der Diagnostische Stellenwert der Sonographie beim vesico-ureteralen Reflux im
Säuglings- und Kindesalter.
Monatsschr Kinderhlkd 133: 834-839
8. Jequier S, Jequier JC (1989)
Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux.
AJR 153: 807-810
9. Kis E, Nvitrai A, Varkonvi I, Mattvus I, Ceseprekal O, Reusz G, Szabo A (2010)
Voiding urosonographhy with second-generation contrast agent versus voiding
cystourethrography.
Pediatr Nephrol. 25((11): 2289-93
10. Mentzel HJ, Vogt S, Patzer L, Schubert R, John U, Misselwitz J, Kaiser WA (1999)
Contrast-enhanced sonography of vesicoureteral reflux in children: preliminary results.
AJR 173: 737-740
11. Paltiel HJ, Rupich RC, Kiruluta HG (1992)
Enhanced detection of vesicoureteral reflux in infants and children with use of cyclic
voiding cystourethrography.
Radiology 184: 753-755
12. Pozderac RV, Becker CJ, Reitelman C, Kuhns LR (1990)
Comparison of single and two-stage radionuclide cystography (RNC) for evaluation of
reflux.
J Nucl Med 31: 893 (Abstract)
13. Reichert M (2007)
Luft als Kontrastmittel bei der Miktionsurosonographie. Wann kann auf Levovist
verzichtet werden?
Ultraschall in Med 28: 53 (Abstract)
14. Reichert M (2020) Intermittierender vesikoureteraler Reflux - Sensitivität der Miktionsurosonographie in Abhängigkeit von der
Anzahl der beobachteten Zyklen.
Monatsschr Kinderheikd 168 (Suppl 1): 29
15. Reichert M (2021) Sensitivität der Miktionsurosonographie in Abhängigkeit von der Anzahl der zyklischen Blasenfüllungen.
Radiologe (2021) 61: 490-496
16. Reichert M (2022) Intermittierender vesikoureteraler Reflux (VUR) - Sensitivitätssteigerung der Refluxüberprüfung durch
zyklische Blasenfüllungen.
Jahrestagung 2022 Arbeitskreis Kinder- und Jugendurologie / Arbeitsgemeinschafl Kinderurologie in Regensburg
Abstract und Folien als pdf. Datei
17. Siamplis D, Vasiou K, Giarmenitis S, Frimas K, Zavras G, Fezoulidis I (1996)
Sonographic detection of vesicoureteral reflux with fluid and air cystography.
Comparison with VCUG.
Fortschr. Röntgenstr. 165.2: 166-169
Miktionsurosonographie
(MUS)